大咖洞见 | 陈蔚教授：重视白内障术后干眼管理

编者按

白内障是目前全球排名第一位的致盲性眼病。而白内障手术是眼科学领域最经典、最成功的手术。虽然它能为无数患者带来良好的视力，但越来越多的人认识到，白内障手术可能导致术后干眼或加重术前已有的干眼，从而影响术后视觉质量。随着白内障手术步入“屈光时代”，人们对生活质量的高标准化，白内障围手术期的干眼管理势在必行。本期《大咖洞见》栏目，将由温州医科大学附属眼视光医院副院长陈蔚教授为我们带来“白内障术后干眼管理”的精彩分享！

白内障术后干眼是一个普遍的临床问题，每位患者干眼症状出现的时间和严重程度有所不同。轻症的可出现眼部的黏着感、眼干、刺痛感、烧灼感。严重的可出现视物模糊，这需要与术后的屈光误差所引起的视物模糊进行区分。 

在体征方面，需要关注患者的角膜荧光素钠染色、睑缘及睑板腺的情况、泪河的宽度。老年患者要关注眨眼频率和不完全眨眼的关系。此外，泪膜破裂时间的指标也很重要，通常FBUT≤5s，表明患者存在泪膜稳定性失衡。

它的机制是多方面的。第一，是角膜神经的损伤。但由于目前白内障手术切口都较小，对角膜神经的破坏也较少。

第二，是睑板腺功能障碍。白内障手术的刺激及围手术期的用药，可能诱发或加重了原有的睑板腺功能障碍。

第三，是手术对微观结构的影响，尤其是杯状细胞的丢失。术中术后的用药、飞秒激光辅助白内障术中的负压吸引都可能导致杯状细胞密度的下降。

第四是眼表炎症因子的升高。导致炎症因子升高的因素有很多，例如术后使用含防腐剂的滴眼液、以及睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）、杯状细胞丢失、眼表神经的损伤通过影响泪液功能单位，破坏泪膜稳态，从而导致眼表炎症因子的上升，引发术后干眼。

第一，在白内障术前，需要对患者进行干眼的筛查和风险评估，例如使用临床常用的干眼问卷量表进行初步评估。

第二，应常规行干眼相关体征检查，例如裂隙灯显微镜下观察患者的睑板腺、睑缘、泪河高度、角膜上皮等眼表的情况，以及是否存在结膜松弛、泪小点位置异常等。

第三，对于合并干眼症状和体征的患者，可以通过对干眼危险因素先行干预，药物治疗以改善眼表微环境，待眼表基本修复后再行白内障摘除手术。白内障手术属于择期手术，术前对白内障患者进行个性化的评估和干预，将明显改善眼表的预后，提高患者满意度。

首先应该对干眼严重程度进行分级。《中国干眼专家共识（2020年）》指出，可根据泪膜稳定性和角膜的荧光素钠染色法评分对干眼进行严重程度分级（见下表），再根据分级定制不同的治疗方案。

图片来源：中国干眼专家共识：检查和诊断（2020年）

建议选用不含防腐剂的人工泪液和低浓度的糖皮质激素。如果合并MGD，可行睑缘清洁、热敷、按摩、使用湿房镜及其他物理治疗，例如热脉动治疗、强脉冲光治疗等。

此外，如果患者同时合并其他异常，如睑缘充血，结膜松弛、眼表炎症等，也应当进行相应的治疗。例如应用非甾体类抗炎制剂、免疫抑制剂、促泪液分泌药物等针对不同病因，对患者进行个体化治疗。